Réflexions suite aux échanges entre adhérent.e.s du SMG sur la pratique des arrêts de travail pendant l’épidémie de coronavirus

Publié le lundi 25 mai 2020, par SMG

Liste des adhérents du SMG – mars 2020

L’arrêt de travail est un acte thérapeutique, réalisé de façon concertée entre le patient ou la patiente et le ou la médecin, en raison d’un problème de santé. L’épidémie de coronavirus a entrainé des modifications de pratique médicale très rapides, avec le développement de la téléconsultation et la télétransmission quasi systématique des actes par l’intermédiaire du site ameli. La fermeture des écoles et le confinement ont rendu usuelle la négociation directe entre employé.e et employeur.se pour les arrêts de travail liés à la situation (absence de télétravail, garde des enfants à domicile…). L’Assurance maladie est alors devenue l’interlocuteur direct des employeurs.ses pour cette question délicate des arrêts de travail qu’elle n’a cessé de vouloir contrôler, réduisant les droits des personnes et le secret de la relation thérapeutique.
Une discussion entre les adhérent·e·s du SMG a débuté en mars sur la question des arrêts de travail, voici quelques réflexions issues de ces échanges.

Initialement, les arrêts de travail devaient être demandés directement à l’employeur.se (dérogation liée au confinement pour les patient·e·s présentant des FDR et les parents d’enfants de moins de 16 ans ou en cas d’impossibilité de télétravail) et n’étaient donc plus des prescriptions médicales. Leurs demandes sont alors conditionnées à l’appréciation de l’employeur.se, et mettent les salarié.es en position de demande à justifier, ce qui les amène à donner de nombreux détails de santé sur eux.elles-mêmes, leurs proches ou leur environnement social. Ils.elles s’exposent même avec ces justifications à un refus arbitraire : imposition de congés payés au lieu de chômage partiel, demande de télétravail malgré la nécessité de l’arrêt pour garde des enfants ou risque pour la santé…Cela expose les salarié.es à l’arbitraire des employeur.ses sans la protection du secret médical. Par la suite, les personnes s’autodéclaraient en arrêt de travail à l’Assurance maladie en justifiant de leur fragilité (ALD, grossesses troisième trimestre...) ou en cas de nécessité de garde d’enfants.
Lorsque les employeur.se.s ne prennent pas (ou ne peuvent pas offrir, par manque de matériel, masques etc.) de mesures de protection pour leurs salarié.es, ce sont les soignant.es qui sont alors sollicité.es pour pallier ces manques en faisant des arrêts de travail permettant aux salarié.es de se soustraire au risque grâce à des indemnités journalières remplaçant leur salaire. La responsabilité des employeur.se.s est alors renvoyée à celle des soignant.e.s et, par conséquent, sur la collectivité. Les médecins sont amené.e.s à intervenir en deuxième ligne pour pallier une déresponsabilisation des employeur.se.s en matière de prévention. Mais cette déresponsabilisation est ancienne, l’attitude de certain.e.s employeur.se.s pendant cette crise ne fait que révéler le peu de considération qu’ils.elles portaient déjà avant à la santé de leur salarié.e.s, cantonnée à des risques ou des vulnérabilités individuelles. La situation de pénurie de masques et de matériel de protection a largement permis à ces employeur.se.s-là de continuer à se défausser.

« J’ai été amené à faire des arrêts pour des patients dont les employeurs refusaient de les laisser garder leurs enfants, en situation de handicap, en sortie d’hospit... »
« Je partage l’attitude laxiste pour les arrêt de travail, même si parfois cela relève essentiellement de l’anxiété. Ne connaissant pas le poste, comment savoir s’il y a mise en danger ? Le problème que j’y vois cependant c’est qu’au fond, c’est la sécu (et donc nous) qui raquons et libérons l’employeur du salaire dû. »

Cela accentue la complexité des questions éthiques soulevées par la prescription de l’arrêt de travail pour maladie, de manière encore plus aiguë, les médecins deviennent les arbitres entre l’intérêt individuel à défendre (droit de travailler dans des conditions sûres, besoin de disponibilité pour garder les enfants, peur de la contamination pour soi-même ou ses proches) et l’intérêt collectif (maintien des activités nécessaires à la société, juste répartition des indemnités par les indemnités journalières ou le chômage partiel…). Cette position d’arbitrage existe de fait et les attitudes des médecins pour la gérer dans une décision de soin varient, aussi bien d’un médecin à l’autre que dans le temps pour le même médecin. Nos pratiques et nos réflexions peuvent alimenter sur ce sujet plusieurs questions : ces deux intérêts (individuel et collectif) sont-ils en vases communicants : plus on favorise l’un, moins l’autre est pris en compte ? Quelle priorité donner à l’un ou à l’autre et sur quels critères celle-ci peut se renverser ? Y-a-t-il des éléments liés aux patient.e.s mêmes dans ces réponses (critères socio démographiques) ? En temps d’épidémie, alors que les pouvoirs publics n’ont pas clairement défini les activités indispensables, les médecins sont peut-être aussi renvoyés à l’évaluation de qui exerce un travail qui ne peut être interrompu.

« Je suis sollicitée pour des arrêts de travail de personnes qui ont peur de l’infection (ce qui est naturel) et je ne réponds pas toujours positivement à leur demande, par exemple les soignant.es qui ont peur car on ne leur donne pas les moyens de se protéger, et je ne sais pas quoi faire car si tous les soignant.es s’arrêtent, cela ne tiendra pas longtemps... je leur dis de réclamer ensemble des moyens, mais je ne leur fais pas d’arrêt d’emblée. »

Les médecins se trouvent dans des situations culpabilisantes lorsqu’ils.elles accueillent une demande d’arrêt maladie, et se sentent parfois soupçonnables de laxisme parce qu’ils.elles ont subi des années de chasse aux sorcières orchestrée par l’Assurance maladie et les médias, avec l’accusation de patient.es qui « abusent », de médecins qui prescrivent trop facilement… qui se sont soldés parfois par la poursuite de médecins généralistes pour prescription d’un plus grand nombre d’arrêts de travail que la moyenne des médecins. Il faut aussi prendre la mesure de la culpabilité des patient.es qui doivent quémander leurs arrêts, directement aux employeur.ses ou en second lieu aux médecins en cas de refus alors qu’ils/elles le sentent justifié…

« C’est notre responsabilité d’établir ces arrêts "hors algorithmes", c’est en cela que nous avons un certain degré d’"expertise" qu’il convient de défendre et de ne pas dévaloriser, cela fait certes peser un poids financier non négligeable sur la société, que l’on peut également placer un peu au second plan derrière l’intérêt du patient qui nous confie sa santé. »

En effet, le ou la médecin a la responsabilité de l’évaluation de chaque cas, « hors algorithme », lui permettant d’adapter non seulement l’indication mais également la durée de l’AT au cas par cas, au contraire de ce que les stratégies de prescription des arrêts maladie, suggérées par l’Assurance maladie ou les ARS, pourraient laisser penser.

Le secret médical n’est pas garanti dans cette situation qui n’est pas claire. Il arrive souvent que le motif de l’arrêt (suspicion de Covid-19) soit divulgué à l’employeur·euse par les patient.es afin de faire valoir leur droit à l’arrêt maladie. Cela peut entraîner des pressions pour reprise du travail au bout d’un délai arbitrairement convenu par l’employeur·euse (situation des soignant.es des Ehpad par exemple sommé.es de reprendre au bout de 8 jours). Dans d’autres situations, pour les personnes travaillant dans le service public, l’arrêt transmis directement à l’Assurance maladie permettait de ne pas informer la hiérarchie du motif de l’arrêt. Par ailleurs, les médecins qui avaient l’habitude de ne pas inscrire le diagnostic précis sur l’arrêt de travail pour l’Assurance maladie, se sont vus obligés de noter « Covid-19 » pour que les personnes aient accès à leurs droits dès le premier jour.
Indépendamment de l’arrêt de travail, le secret médical est mis à mal par la visioconsultation ou la consultation téléphonique qui se soldent par des ordonnances, certificats et lettres transmises aux patient.es ou aux correspondant.e.s (pharmacien.nes, infirmier.es, spécialistes…) par mails non sécurisés.

Finalement, quel est le rôle de l’arrêt de travail en période d’épidémie de coronavirus ?
C’est une mesure thérapeutique pour les patients symptomatiques. Se pose alors la question de la durée de l’arrêt de travail, qui est habituellement de 14 jours, à prolonger en cas de non guérison. C’est aussi une mesure de soin pour les patient.es paucisymptomatiques, pour protéger les autres. Ainsi que pour ceux qui présentent des troubles anxieux liés à l’épidémie.
C’est une mesure de prévention, afin de ne pas contaminer des personnes fragiles rencontrées sur le lieu de travail ou au domicile, et pour ces personnes fragiles. Il permet également de prévenir une aggravation des symptômes psychiques

« Il me semble que c’est le propre de la prévention que d’intervenir avant les problèmes, surtout quand le rapport bénéfice/risque est aussi bon que dans le cas des arrêt des travail. Faut-il vraiment attendre l’incident, le clash, et malheureusement les morts pour réagir ? Peut-être, mais ne nous mentons pas, quand je n’arrête pas quelqu’un, je me demande : qu’est-ce que j’attends alors pour l’arrêter, à quoi je saurais que le moment est venu ? Comme pour nos patients qui s’épuisent au travail mais qui disent "ça va encore". »

Mais cette prescription n’est pas protocolisable, c’est le résultat d’une évaluation de la situation entre le médecin et le.la patient.e. Il arrive aussi que les patient.es le refusent, pour des raisons financières, malgré l’absence de jours de carence.
C’est une protection. C’est la prescription d’un espace-temps sans travail.

« Légalement, l’arrêt maladie est une rupture temporaire du contrat de travail, le salarié ne doit donc à aucun moment exercer d’activité professionnelle (ni se mettre à disposition pour recevoir des ordres, des missions, de la doc de formation etc.) »

L’employeur.se n’a pas le droit de faire pression sur lui dans cette situation, comme exiger que la personne fasse du télétravail alors qu’elle est en arrêt maladie pour garde d’enfants.

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