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La prise en charge des soins : débat entre le SMG et une étudiante en médecine qui a fait le choix de travailler en zone rurale mal lotie en médecins

Publié le lundi 3 décembre 2012

Ce débat ouvre la discussion à ce qui sera abordé lors de notre congrès des 7 et 8 décembre 2012 à Saint-Denis.

Bonjour,

Il est certain que la question de la place des mutuelles et des assurances privés, et les instituts de prévoyance (spécifique aux entreprises) communément nommées régime complémentaire (RC) refait surface après la signature de l’avenant 8. En ce qui concerne ce RC, nous en avions beaucoup parlé au moment de la publication du rapport Chadelat en 2002 et à notre congrès de Toulouse en 2009, où Omar Brixi avait parlé de la place du mouvement mutualiste dans la protection maladie et aussi évoqué ses vicissitudes. L’affaire n’est pas simple, il faudrait faire un peu d’histoire ancienne sur l’origine des mutuelles, puis ensuite faire de l’histoire contemporaine avec la réforme européenne qui met sur le même plan mutuelle et assurance privé (je rappelle qu’ une mutuelle est un organisme à but non lucratif alors que les assurances privés le sont plutôt deux fois qu’une). Il faut savoir qu’en France, qui est le seul pays à avoir un mouvement mutualiste aussi important, il y a avait au début des années 2000 plusieurs milliers de mutuelles, elles sont aujourd’hui moins de 500. Cela est dû au fait qu’il a fallu qu’elles se regroupent pour mutualiser les frais de gestion face à la concurrence des assurances privés et aussi face au coût toujours plus élevé de la part du remboursement. Car en fait le problème prend sa source ici. Nous dénonçons depuis toujours le fait que le régime obligatoire (RO) transfère progressivement, mais sûrement, une partie des dépenses de soins vers le RC. Ce transfert se fait par la création du secteur 2 puis par la taxation des maladies : franchises, forfait médicament, forfait hospitalier et le célèbre ticket modérateur qui n’a cessé de grimper. Toutes ces taxes sont prises en charge totalement ou partiellement par le RC. Il faut savoir qu’aujourd’hui le RO rembourse 50 % des dépenses de santé (hors ALD). Donc il y a bien eu glissement progressif et constant du RO vers le RC. Je me souviens avoir dit que face au déficit du RO il y a avait 3 solutions : 1 - augmenter les recettes 2 - diminuer les dépenses 3- faire payer les dépenses par les autres, c’est plutôt ce choix là qui est fait.
Pour en revenir à la grève des internes et aux questions de Zoé ; il est intéressant de constater que la bande du « Bloc » et les internes en grève font de la lutte contre les mutuelles l’axe de leur bataille, car tant que les mutuelles solvabilisaient les dépassements d’honoraires il n’y avait rien à dire et la privatisation rampante leur convenaient tout à fait. Aujourd’hui, la mutualité française (qui regroupe la plus part des mutuelles) redit la chose suivante : puisque nous finançons la protection maladie nous voulons 1) - être dans la gouvernance et 2) - réguler le système et comme les lois économiques sont celles du marché libéral nous acceptons que la santé deviennent une marchandise et nous ne voulons plus rembourser à l’aveugle. Différence avec les assurances privés nous les mutuelles nous le faisons dans l’intérêt de nos assurés pour leur obtenir les prix les plus bas alors que l’assurance privé le fait pour dégager une rentabilité plus importante ! (c’est plus compliqué que cela).

La position rapide du SMG que nous avons rediscuté en CE. Il y a deux postures une théorique et une pragmatique.
La théorique dit : les mutuelles et les assurances privés n’ont rien à faire dans le remboursement des frais médicaux, c’est le RO qui doit rembourser à 100 %. Un calcul récent dit que pour faire cela l’augmentation de la CSG de deux points suffirait, mais le rapport de force politique n’est pas favorable. Autre position qui se situe entre les deux c’est la référence au système Alsace-Lorraine hérité du modèle bismarckien allemand où la mutuelle est intégrée au RC et RC+ RO cogèrent le système ce qui fait que : la part restant à payer par les malades est faible, que le système est moins déficitaire, par contre je ne sais pas si le coût pour l’assuré est identique que dans le système du reste de la France. Dans cette posture, les mutuelles sortent de la gestion du risque et deviennent des organismes de solidarité et d’amélioration de la santé des assurés avec développement de la prévention, de l’éducation...
La pragmatique : exit les assurances privées Axa, Médéric, elles n’ont rien à faire dans la protection maladie, mais là l’Europe n’est pas d’accord et nous sommes sous le règne de la libre concurrence, il faut changer l’Europe et abattre le capitalisme, c’est un autre chapitre. Il faut acter que si les mutuelles financent le risque maladie alors elles ont une place dans la régulation tout comme le RO qui tente de réguler nos pratiques avec le CAPI, Sophia et la p4p en plus de les réguler par les ALD et les déremboursements. La question est alors à quel niveau doit se faire cette régulation. La mutualité française propose de la faire via les réseaux mutualistes, cela ne me semble pas bien car c’est une méthode commerciale qui n’a rien d’une politique de santé et il est vrai que cela tend à ressembler aux hmo américaines. Les internes ont raison de s’en inquiéter, mais ils oublient que c’est en partie à cause du secteur 2 qu’ils défendent que nous en sommes arrivés là. De toute façon, la question de la régulation du système de l’offre de soins et encore plus de celui de l’offre de santé a besoin d’avoir une régulation. La question est de savoir pourquoi on la fait et dans l’intérêt de qui ? On voit bien que le RO le fait certes pour améliorer la qualité des soins (mon œil), mais surtout pour diminuer les dépenses. C’est logique quand on est financeur, la mutuelle fera de même. Nous défendons l’idée qu’il est possible d’avoir une régulation des dépenses dans l’intérêt des citoyens, du système de santé, et peut être si on est bon dans la diminution des dépenses même si c’est un investissement à long terme. Comment faire ? C’est de construire un système de l’offre de soin décentralisé au niveau du territoire et régulé aussi à ce niveau. C’est d’une certaine manière ce qu’essayent de faire les ARS avec leur PRS plan régional de santé, mais la définition du territoire n’est pas la bonne et elles le font dans le cadre d’une étatisation non démocratique de l’offre de santé qui n’est pas bonne. Nous raisonnons au niveau du territoire « bassin de vie », cela nécessite un diagnostic de santé du territoire fait de manière démocratique avec la population les élus, les professionnels, puis la mise en œuvre sur ce territoire d’actions de santé co-conduites avec les acteurs sociaux économiques, professionnels associatifs. L’organisation de l’offre de soins et de santé se faisant dans le cadre de l’exercice regroupé du premier recours et avec l’hôpital public ouvert sur la ville ou la campagne.

Il est fondamental que nous puissions alors que la grève se déroule dans les CHU apporter aux étudiants un éclairage du SMG. Cette réponse est trop rapide pour être suffisante, nous allons débattre de tout cela au congrès, mais rien n’interdit d’apporter des réponses plus précises, plus documentées aux interrogations des internes dans cette rubrique de notre site.

Didier Ménard

Bonjour,

Concernant le mouvement de grève des internes. Il est difficile de savoir ce qu’il en est réellement dans les autres hôpitaux car la communication est dominée par l’ANEMF et les syndicats d’internes, et je ne fais confiance ni aux uns ni aux autres pour avoir des infos fiables. En tout cas, au CHU de Poitiers, elle a commencé dans l’anarchie la plus totale, avec pleins de mots d’ordre des plus abjects aux plus entendables : contre la limitation des dépassements d’honoraires, défense de la liberté d’installation (à laquelle la ministre à peine intronisée a promis qu’elle ne toucherait pas), droit aux repos de garde et baisse du volume de travail hebdomadaire des internes, droit au congé maternité pour les externes, droit de grève pour les externes et.... contre la mutualisation de la santé. C’est sur ce dernier point que j’ai des questions.
Après l’anarchie générale, depuis la semaine dernière les syndicats d’internes ont décidé de recentrer les mots d’ordre pour finalement n’en garder qu’un : « contre la mutualisation de la santé ». Il s’appuie sur une proposition de loi d’un député socialiste (voir le lien : http://www.assemblee-nationale.fr/14/propositions/pion0296.asp ).

A la première lecture du texte, j’ai cru qu’il concernait seulement les professionnels en secteur 2 pratiquant des dépassements « excessifs ». Mais d’après les syndicats d’internes, ISNIH en tête, cela concernerait tous les professionnels de santé et, effectivement, après relecture, ça ressemble assez franchement à la préparation du désengagement de la Sécu... Apparemment la même loi aurait failli passer il y a 2 ou 3 ans, proposée par l’UMP, votée à la fois par l’UMP et le PS et aurait été retoquée pour des questions de forme.
La théorie de l’ISNIH est qu’ils ont fait passer la (non)limitation des dépassements d’honoraires puis cette propositions juste après pour décrédibiliser tout mouvement ensuite sur le mode « bande de petits pourris gâtés ». Passé le moment où je me suis intérieurement tordue de rire car une semaine avant ils avaient effectivement des revendications de pourris gâtés et ça m’amusait qu’ils le disent eux-mêmes, je me suis dit que vu ce que le gouvernement faisait passer en ce moment, ils étaient bien capables de faire passer un truc de ce type en douce...
Je ne sais pas trop quoi en penser. Ça a effectivement tout l’air d’être un truc pas franchement sympathique. Après, un syndicat de droite qui se met subitement à faire la grève contre une proposition de loi initialement de droite, en se drapant de l’accès aux soins des patients et de l’indépendance des médecins après en avoir eu rien à faire pendant des années, je me méfie aussi. Et si c’est vraiment d’une mutualisation de la santé qu’il retourne, je suis très surprise qu’aucun syndicat de séniors, et a fortiori le SMG, et aucun parti politique ne soit sur le coup. Je ne veux pas me lancer dans la grève sans avoir débroussaillé tout ça dans mon esprit, surtout voyant qui sont les têtes du mouvement dans mon CHU, je les connais et je n’ai absolument aucune affinité politique avec eux. Toi et les autres pourrez peut être m’aider...

Voilà, merci et à bientôt !

Zoé MICHEL

Bonjour,

J’ai effectivement décidé de signer ce contrat, après m’être renseigné et avoir posé toutes mes questions.
Aujourd’hui cela fera bientôt un an, et pour l’instant l’effet immédiat est une nette amélioration de ma qualité de vie dont je ne me plains pas. Je suis maintenant externe au CHU, ravie d’entrer dans le monde de la pratique (un peu déçue par l’enseignement pratique au CHU mais c’est un autre sujet), et j’ai hâte de pouvoir faire des stages auprès de médecins généralistes en cabinet. Je suis de près les débats actuels, la désertification, l’encadrement (avorté, maintenant) des dépassements d’honoraires...
Je serais ravie de faire part de mon témoignage, tout en précisant que ma situation et mon point de vue ne sont pas représentatifs de ce que pensent la majorité de mes collègues étudiants (mais je pense que vous vous en doutez déjà...). Je vis plutôt mon contrat comme un pré-recrutement, et le mode d’exercice que je souhaiterais serait un exercice en maison de santé pluridisciplinaire, un statut de salariée (et idéalement de fonctionnaire du service public de santé) avec un salaire fixe et non une rémunération à l’acte. Je trouve que notre corporation jouit déjà d’assez de privilèges, j’ai énormément de mal à comprendre la position des autres étudiants (pas tous, heureusement) sur les débats actuels, on pleure la bouche pleine... Il est aussi temps que cette corporation se remette en question, nous sommes formés par l’hôpital public avec de l’argent public, nous avons la chance de n’avoir aucun problème d’accès à l’emploi, des rémunérations confortables par rapport au reste de la population, la reconnaissance sociale... Il me parait normal que, comme d’autres professions d’intérêt général (les professeurs par exemple...), nous allions là où la population a besoin.
Parallèlement, il y a par contre des sujets sur lesquels on pourrait avoir des revendications et on n’entend rien... J’ai signé ce contrat par effet d’aubaine, je serais aller exercer dans ces zones même si on ne m’y avait pas obligé, j’avais besoin d’aide pour financer mes études... Et ça aussi c’est un problème, ces études, comme beaucoup d’autres études, sont longues, et il faut pouvoir ne pas être autonome pendant au moins 6 ou 7 ans pour pouvoir les faire... Cela favorise l’endogamie, il y a très peu de mixité sociale dans les étudiants en médecine, et je pense que cela renforce le corporatisme et les revendications illégitimes. Cela pose le problème de l’accès aux études supérieures en général, et aux études de médecine en particulier, et donc du salaire étudiant.
Sur la désertification, je trouve que l’analyse du SMG est très intéressante et mériterait d’être connue. Vous avez tout à fait raison de soulever le problème de la disparition des services publics en zone rurale, de la surconsommation médicale, de l’organisation du système de soin... On n’entend ça nulle part... Pour prendre mon exemple, et celui d’autres étudiants qui souhaitent être médecins généralistes et qui sont prêts à aller dans ces zones, nous ne voulons pas d’une tarification à l’acte plus élevée, ou je ne sais quel autre traitement particulier... Nous voulons pouvoir nous installer à plusieurs, ça c’est ce que j’entends le plus et c’est aussi très important pour moi, parce que nous voulons une vie « normale ». On veut des amplitudes horaires nous permettant d’avoir une vie en dehors du travail, des transports scolaires et des écoles pour nos futurs hypothétiques enfants, des services publiques de proximité pour avoir une bonne qualité de vie, la possibilité de prendre en charge nos patients correctement avec un système de santé efficace, de proximité... Et cela me parait être des revendications légitimes, elles.
Remarque : je compte adhérer au SMG en tant que membre associé.

Cordialement

Zoé MICHEL

Bonjour,

Nous sommes intéressés par ton témoignage de jeune médecin à qui on a proposé un contrat en échange de travailler dans une zone mal lotie en médecins. Nous n’avons pas su, après les échanges de l’automne dernier, ce que tu avais décidé de faire finalement.
Mais que tu l’aies accepté ou non, cela nous intéresse d’avoir ton témoignage.

Merci de nous dire

Martine Lalande

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement étudiante en médecine en troisième année à la Faculté de Médecine de Poitiers. J’ai assisté jeudi 6 octobre 2011 à une réunion à laquelle participaient notamment le doyen et le directeur de l’ARS du Poitou-Charentes au sujet du Contrat d’Engagement de Service Public proposé depuis 1 an aux étudiants dès le PCEM2.
Le dispositif m’intéresse beaucoup, mais n’ayant eu pour information que le texte de loi, la communication qu’ont fait le ministère de la Santé et l’ARS, l’avis de notre doyen et quelques obscures conversations sur les forums d’étudiants en médecine, je ressens quand même le besoin d’un avis différent. Je suis très proche des idées développées par le SMG et la vision de la médecine qu’il propose et j’espère que vous pourrez m’aiguiller, ne sachant pas vraiment déceler les « failles » que peut contenir ce texte de loi et ce contrat.
Je suis auditionnée en novembre et j’aurais aimé avoir une réponse avant pour pouvoir être bien préparée et poser toutes mes questions.
Pour cela je me permets de vous exposer ma situation. Mon projet professionnel est clair, malgré le fait que je sois peu avancée dans les études.
Je souhaite exercer la médecine générale en zone déficitaire, car je considère l’exercice de la médecine comme un engagement à fournir des soins de qualité, là où il y en a besoin, pour les gens qui en ont besoin, et dans le cadre d’un service public accessible à tous. Je suis très attachée à la dimension militante de mon engagement dans cette carrière. Je suis très intéressée par le fait de travailler, par exemple, dans une maison de santé pluridisciplinaire. Je souhaiterais, si possible, passer un DU en plus pour faire également de la gynéco-pédiatrie. J’y ai beaucoup réfléchi, j’ai discuté avec des étudiants plus vieux, avec des professionnels, et je suis fermement décidée à faire de la médecine générale en zone dite déficitaire.
Actuellement, j’ai néanmoins beaucoup de mal à mener mes études comme je l’entends. Je suis l’aînée d’une famille de quatre enfants, le plus âgé de mes frères vient d’entrer également dans les études supérieures. Nous avons chacun besoin d’un appartement car il n’y a pas de campus dans notre ville d’origine et donc nous ne sommes plus au domicile parental. Je dois travailler pour pouvoir avoir une vie agréable, et non être dans la survie permanente. J’ai travaillé pendant 6 mois à 25 heures par semaine dans un centre d’appel, j’ai travaillé à la chaîne dans des usines de la région, je fais également des extras dans la restauration, assurer cela en plus des cours et des stages était également intenable, j’ai redoublé ma deuxième année. Comme je suis étudiante, je n’ai droit à rien, ni Assedic, ni RSA. Je suis boursière à échelon 0, donc exemptée des frais de scolarité, mais je ne touche rien. Je travaille tous les étés pour mettre un maximum de côté pour l’année universitaire. Hors avec la réforme des temps de stage d’externats, nous n’avons plus de vacances l’été et je ne pourrais plus travailler pour financer mon année, et à l’heure qu’il est je n’ai absolument aucune idée de la façon dont je vais me débrouiller d’ici un an.
Le CESP propose 1200 euros par mois de bourse si nous nous engageons à nous installer dans ces fameuses zones déficitaires. Lors de la réunion, les intervenants nous ont clairement prévenus que le projet professionnel devait être orienté sur la médecine générale ambulatoire, ce qui me convient tout à fait. Ils nous assurent que nous aurons le choix de l’installation, que nous pourront être mobiles (à condition bien entendu que ce soit dans les zone définies par l’ARS comme déficitaires, disponibles sur leur site Internet), que nous bénéficieront en plus d’un suivi personnalisé et renforcé de notre parcours professionnel ; des aides pour trouver des stages, pour s’installer, aussi bien en salarié qu’en libéral...
Sincèrement, après cette réunion, je suis emballée. Je me suis dit que les gens qui avaient un projet comme le mien sont quand même bien peu nombreux parmi les étudiants comparé aux besoins, et qu’ils n’avaient aucun intérêt à me la « faire à l’envers ». Mais si je signe, je m’engage pour les 15 prochaines années de ma vie, et je ne veux pas le faire à la légère. J’aurais aimé savoir si des gens de votre syndicat avaient travaillé sur ce sujet pour m’aiguiller et me conseiller, car je ne suis pas assez compétente pour savoir décrypter un texte de loi. Je ne vous cache pas non plus qu’au fond de moi, une petite voix me dit de me méfier étant donné que cette proposition émane d’un gouvernement auquel je suis par ailleurs fermement opposée sur bien des sujets. J’espère que vous pourrez m’éclairer et m’aider dans ma décision.
J’ai déposé un dossier de candidature, je suis auditionnée le 24 novembre. Je peux faire marche arrière à tout moment jusqu’en janvier. Le doyen m’a conseillé de déposer mon dossier car il m’a dit que l’audition serait l’occasion de discuter de mon projet avec eux, et de poser toutes mes questions. J’espère que vous pourrez me répondre avant cette date pour que je puisse être bien préparée.

Je vous remercie, Madame, Monsieur, de l’attention portée à ma demande.

Zoé MICHEL

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