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Assurance maladie : Quels sont les projets du gouvernement ? - Introduction à la Journée de printemps du SMG (24 mai 2008)

Publié le mercredi 4 juin 2008

Quels sont aujourd’hui les projets gouvernementaux en matière d’Assurance maladie ?
Rien n’est certain.
La Loi (ou LES lois : « loi de modernisation de l’offre de soins », « loi santé patients et territoire »…) est annoncée pour l’automne.
Deux options sont possibles.
L’une est la continuation de politiques de « désocialisation » de la demande. Laisser, pour ne pas entrer en conflit avec les professionnels et les entreprises du secteur, les dépenses de soins filer. Ne « maîtriser » QUE les dépenses d’Assurances maladie, celles qui sont prises en charge collectivement.
L’autre option serait la mise en place d’une autre organisation du système de soins, s’articulant (plus ou moins bien) avec des politiques de santé.
Pour le moment, les différentes mesures prises, annoncées, envisagées par le gouvernement vont dans le sens de la « désocialisation » - et donc de l’aggravation des inégalités d’accès.
Mais cette première option, la désocialisation, ne résoudra aucun des problèmes posés, la seconde option, la mise en place d’une autres organisation du système de santé, fait dont encore l’objet de quelques annonces..

Réduire le niveau de prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire (la Sécu)

-  C’est clairement ce que Sarkozy a annoncé en parlant de revoir la frontière entre ce qui doit relever de la solidarité collective et ce qui doit relever de la responsabilité individuelle.
-  C’est concrètement ce qui a été mis en place avec les « franchises », les déremboursements de médicaments.
-  Les « franchises » ont pris la suite des hausses de forfait hospitalier, de la diminution de la prise en charge des actes pré et post opératoires… (dans le domaine hospitalier le RAC des patients a progressé de + 16,8 % entre 2006 et 2007).
-  La désocialisation peut également se renforcer sans décision explicite des pouvoirs publics. C’est ce qui se passe avec les « dépassements ». Les pouvoirs publics ne mettent en place aucun déremboursements, mais les sommes que doivent acquitter les patients augmentent (en mai, l’Express a publié une carte sur laquelle on peut constater que dans plus de 70 villes les chirurgiens de secteur 2 sont en situation de monopole).
-  La « désocialisation » pourra également venir de la remise en cause des ALD – Roseline Bachelot a parlé en avril de « durcir les conditions d’admission en ALD ».
-  On a vu également la même Roseline Bachelot lancer des « ballons d’essai » sur le transfert aux complémentaires des remboursements dans le domaine de l’optique. Ces propos ont été démentis aussitôt. Mais ils ont bien été tenus.

Cette politique se heurte à plusieurs obstacles.

A- Elle n’est pas populaire. En mai Le Figaro a publié un sondage sur la perception des réformes. Alors que la plupart des réformes de ce gouvernement sont perçues de façons favorables (plus de 80 % d’opinion favorables pour le « bouclier fiscal », la diminution de la fiscalité sur les successions…), les « franchises » médicales sont perçues négativement par plus de 70 % des personnes interrogées.

B- Elle est porteuse de graves inégalités, et derrière un recul de l’accès aux soins, de graves problèmes de santé publique (qui seraient source de nouvelles dépenses).
Pour répondre à cette question le gouvernement a tenté plusieurs contre-feux.
_ La « complémentaire pour tous ».
Le contre-feux le plus ancien est le discours sur « l’accès à la complémentaire pour tous ».
Certes, nous dises les pouvoir publics, il va y avoir recul de l’Assurance maladie obligatoire, mais en contrepartie, chacun pourra être couvert par une complémentaire.
Il est vrai que le recul de l’Assurance maladie obligatoire est une « aubaine » pour les complémentaires. Le fonds CMU a publié des chiffres montrant que le chiffre d’affaires des complémentaires a progressé de + 56 % depuis 2001. Mais cette manne n’est pas également répartie. Toujours depuis 2001, la part des assurances a augmenté + 3,55 points, tandis que celle des Mutuelles a régressé de – 2,04 points (la part des IP régressant elle de – 1,52 points). Les dirigeants mutualistes qui ont accepté d’entraîner la Mutualité dans une banalisation aux cotés des assureurs (en acceptant par exemple de siéger avec eux et les IP dans l’UNOCAM) devraient réfléchir à cette situation (sans oublier que les chiffres de la DREES montrent que l’âge moyen des personnes couvertes par les mutuelles est plus élevé que celui des personnes couvertes par les assurances et que l’écart augmente au détriment des mutuelles).
Mais les systèmes d’aide à l’acquisition d’une complémentaire mis en place après la CMU et réformés en 2004 sont toujours en panne. A peine 20 % des familles éligibles ont demandé à bénéficier de ce droit.
Et il faut redire que les couvertures complémentaires sont inégalitaires. La publication récente par l’IRDES de l’enquête SPS vient rappeler que plus le revenu est faible, plus la proportion de personnes sans couverture complémentaire est forte, plus le « taux d’effort » est important (le « taux d’effort » passe de 3 % du revenu pour les ménages les plus favorisés, à 10 % pour les ménages du bas de la distribution). Qu’enfin même quand le taux d’effort plus important des plus modestes leur permet d’accéder à une couverture complémentaire c’est, le plus souvent, pour avoir une couverture complémentaire de moins bonne qualité que les plus aisés.
_ Le « bouclier sanitaire ».
Toujours pour répondre aux critiques qui articulent la « désocialisation » et la montée des inégalités d’accès le gouvernement avait lancé, en 2007, le ballon d’essai du « bouclier sanitaire ».
Dans un premier temps, les « experts » font le constat que la prise en charge des ALD n’évite pas l’existence de RAC important, en particulier pour les plus modestes.
On pourrait faire remarquer aux « experts » que la prise en charge des ALD n’ayant jamais eu pour objectif de réduire le RAC des plus modestes, il n’est pas difficile de faire ce constat. Que « découvrir » ce genre de chose, c’est un peu comme faire le constat que le tournevis n’est pas le bon outil pour planter un clou.
Les « experts » ayant enfoncé leur porte ouverte, ils font la promotion d’un « bouclier sanitaire » qui limiterait le reste à charge des ménages en fonction des revenus.
Aller dans ce sens, c’est changer la logique même de l’Assurance maladie. Passer d’un système qui couvrait « mieux » les risques lourds (hospitalisation, ALD) et moins bien les risques (considérés) comme moins lourds (médecine de ville, dentaire, optique) à un système dans lequel la couverture serait liée au revenu.
Dans un système de ce type les couches moyennes et favorisées seraient appelées à cotiser plus – en particulier pour acquérir la couverture complémentaire indispensable du fait du recul de la couverture obligatoire – sans être mieux couvertes par la couverture obligatoire. Pour ces couches sociales, la tentation dès lors sera forte de privilégier la couverture individuelle, plutôt que la couverture collective.

Cette politique ne sera pas efficace.
Les dépenses de santé ont de caractéristiques connues :
Elles sont très fortement concentrées, une année donnée, sur une petite partie de la population (5 % de la population est à l’origine de 50 % des dépenses). Les populations qui « gaspillent », « surconsomment », sur la base de décisions individuelles, existent, mais leur part dans l’évolution des dépenses n’est pas significative. L’enjeu des dépenses de santé se situe dans la prise en charge des maladies lourdes, dans l’organisation du système de soins.
Une part majoritaire de l’évolution des dépenses tient à la « montée » des maladies chroniques, qui pose elle aussi un problème d’organisation du système de soins.
La politique de « désocialisation » n’a apporte aucune réponse à la question de l’organisation. Il s’agit donc d’une politique qui ne sera pas efficace.
Malgré les multiples mesures de déremboursement les dépenses repartent à la hausse. Alors que la progression des dépenses avait été de + 3,1 % en 2006 elle est de + 4,1 % en 2007.
Même la diminution des dépenses liées aux IJ qui était la grande « réussite » de la réforme de 2004 (au prix de quelles souffrances pour les personnes concernées) repartent à la hausse (+ 5,6 % en 2007 après un recul de – 0,6 % en 2006).
Le déficit de l’Assurance maladie (malgré une bonne progression des recettes) est de 4,6 milliards pour 2007.
Les « gains » espérés des « franchises » (800 millions) ne sont évidemment pas à la hauteur du problème.
Les simulations réalisées dans le cadre du projet de « bouclier sanitaire » montraient que pour obtenir un ralentissement réel des dépenses d’Assurance maladie, il fallait fixer le RAC à un niveau difficilement socialement supportable (sans compter les obstacles techniques à la gestion d’un « bouclier » proportionnel au revenu, de même que les obstacles techniques pour tenir les promesses faites sur le plafonnement annuel des « franchises »...).
Au demeurant, toutes les comparaisons internationales le montrent. Les systèmes les moins dépensiers sont les systèmes les plus solidaires. Les systèmes moins solidaires finissent par être plus coûteux, y compris pour les pouvoirs publics, tout en étant fortement inégalitaires. L’ « exemple » américain étant ici celui qu’il ne faut pas suivre.

Malgré cette inefficacité, ce risque sur les inégalités et son impopularité, nous sommes très clairement menacés par la poursuite de cette politique de « désocialisation » de la dépense.
-  Parce qu’elle est cohérente avec la vision idéologique de nos dirigeants. Dans le domaine du pire, cette « désocialisation » s’accompagnera d’une « lutte contre la fraude » puisque c’est bien connu le pauvre est non seulement pauvre, mais en plus tricheur (la CMU en urgence n’est plus délivrée que pour trois mois). Par contre, la question du « non recours » (le fait que des personnes qui bénéficient de droits sociaux n’y ont pas recours) restera inexplorée.
-  Parce qu’elle est conforme aux « intérêts » de ceux qui ont quelque chose à vendre sur le marché de la santé (de l’ophtalmo qui veut profiter du manque de professionnels pour multiplier les dépassements, au laboratoire qui « profite » du déremboursement pour multiplier le prix de son produit).

Cependant, cette politique de « désocialisation » ne peut résoudre ni les problèmes de répartition des professionnels, ni les problèmes de permanence des soins, ni les problèmes posés par le vieillissement, ni les problèmes de santé publique (santé au travail, obésité…). Enfin, elle va aggraver les problèmes posés par les dépassements tarifaires…

Mettre en place une autre organisation du système de soins (articulé à un système de santé)

Et de fait les pouvoirs publics lancent des signaux dans ce sens.
-  La ministre, quand elle parle des futures Agences Régionales d’Hospitalisation (ARS), parle de la nécessaire prise en charge par les ARS de politiques de prévention et de santé publique (l’AFSP demande que les budgets liés à la prévention soient « sanctuarisés » dans les ARS).
-  Le rapport Flajolet qui porte sur les « disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire » évoque des « communautés de santé permettant de récréer l’accès aux soins dans les zones déficitaires autour d’un projet de santé commun aux élus et aux acteurs sociaux ».
-  La Haute Autorité de Santé plaide pour une « nouvelle répartition des tâches » et d’une « valorisation des coopérations à travers les rémunérations ».
-  La direction de la CNAMts se fixe, dans le cadre de futures négociations sur la Convention médicale, des objectifs en matière de renforcement des engagements dans le domaine de la prévention, de la prise en charge des pathologies chroniques, du respect d’objectifs de santé publique, de démographie médicale et de permanence des soins, de maîtrise des dépassements, de revalorisation de la médecine générale… Il est même question de proposer des « contrats individuels type » aux professionnels.

Mais dans le même temps
-  Personne ne sait encore ce que seront les ARS (quel statut juridique ?). Quelle sera dans ces ARS la place de l’Assurance maladie, la place des élus, la place des patients ? Sans oublier que la question reste de la pertinence de la région administrative dans le domaine sanitaire.
-  Quand le gouvernement a prétendu agir sur la question de la répartition des professionnels en proposant dans la plus grande improvisation des mesures qui ne pesaient QUE sur les jeunes médecins, il a très vite reculé face à la mobilisation de ces mêmes jeunes médecins.
-  Sur les dépassements, le discours public n’est même plus de les réduire, mais de maintenir partout un quota (quel quota ?) d’actes aux tarifs opposables. La poursuite poussive de la négociation sur le « secteur optionnel » n’étant pas de nature à rassurer.
-  Les « refus de soins » à l’encontre des bénéficiaires de la CMU sont désormais connus, mais cette connaissance n’a conduit à la mise en place d’aucune politique.
-  Le dossier de la FMC est bloqué.
-  Malgré les discours sur la « revalorisation de la médecine générale », une part importante des étudiants en médecine continue de manifester des réticences à cette orientation.

La volonté politique et la réflexion dans le domaine de la mise en place d’une autre organisation du système de soins (et de son articulation à une politique de santé) apparaît donc fragile, faible.

Au-delà, le moteur même de cette réorganisation pose problème.
Il existe deux façons d’envisager cette réorganisation du système de soins.
On peut choisir de construire cette réorganisation en donnant toute sa place au débat public. On peut au contraire choisir de s’appuyer principalement sur la décision administrative.
L’option décision administrative peut choisir de se présenter pour ce qu’elle est, hiérarchique et un peu brutale. On peut aussi choisir de la dissimuler, plus ou moins bien, sous le voile de mécanismes de marchés d’où naîtraient, de façon en quelque sorte « naturelle », une contrainte financière.

Pour le moment, on voit bien que la démarche ne va pas vers le débat public.
En même temps, reconnaissons, pour reprendre l’image dont usait fréquemment Patrice sur « les tables et les chaises », que les acteurs aujourd’hui volontaires pour occuper les « chaises » ne sont pas légions.
Au contraire, on note que la réorganisation, quand elle est pensée, est exclusivement pensée dans l’optique de répondre aux besoins, aux objectifs, du financeur. Les innovations annoncées – « les maisons de santé » par exemple – se voient immédiatement encadrées par des contraintes administratives qui n’ont de sens que par rapport aux demandes du financeur. Les demandes et besoins de professionnels et des patients ne sont pas, ou très peu, prises en compte.
On note également le choix fait de dissimuler les décisions politiques sous le voile de pseudo mécanismes marchands. L’exemple clair dans ce domaine est celui de la politique publique proposée par le rapport Larcher, sur l’hôpital.
Par le biais d’un mode de financement, qui se prétend « neutre » (la T2A), et sous couvert d’un discours idéologique sur la « concurrence » (qui n’a aucun sens puisque les financements sont contraints dans une enveloppe votée par le parlement, que les tarifs sont des tarifs administratifs, que l’organisation du travail est contrainte (et heureusement) par des règles publiques…), on tente de réformer l’hôpital non sur la base d’un débat, mais sous le masque d’une contrainte financière. L’avantage du « mécanisme marchand » (même si ici, il est assez largement fictif) étant de dissimuler la décision derrière une apparent « loi » objective.